Estrazione ottavi e terzi molari mandibolari impattati: rischi e indicazioni per la gestione del post operatorio

La rimozione chirurgica dei terzi molari mandibolari, vogarmente detti “denti del giudizio”, è uno degli interventi più comuni in ambito maxillofacciale. E’ spesso associatio a fastidiose complicazioni come dolore, trisma, gonfiore del viso, osteite alveolare, infezioni ed emorragie. Per ovviare a questi inconvenienti, i chirurghi mettono in campo delle precise strategie e procedure peri-operatorie che di seguito andiamo a descrivere.

Fase pre-operatoria

La fase preoperatoria consiste nell’analisi minuziosa del caso, specie in presenza di denti inclusi, come spesso lo sono gli ottavi molari. Insieme al terzo molare superiore e al canino superiore infatti, i denti del giudizio sono tra quelli che più frequentamente sono inclusi.

La comparsa dei denti permanenti si completa intorno ai ai 18/25 anni con i terzi molari.

Vi sono alcuni fattori che influiscono direttamente sul percorso eruttivo degli ottavi molari e che sembrano essere collegati tra loro:

• mancanza di spazio;
• inclinazione del terzo molare;
• posizione ectopica;
• blocco del processo eruttivo.

La letteratura indica che gli ottavi molari vadano rimossi quando si presentano una o più delle seguenti situazioni:

• Pericoronite. Infiammazione della gengiva che circonda la corona di un dente. E’ più frequente a carico dei molari inferiori e si riscontra particolarmente in adolescenti e giovani adulti, in associazione a ottavi seminclusi, distoangolati o verticali.
• Carie del secondo molare. Non è molto frequente ma può capitare che vi siano delle carie del secondo molare associate alla presenza del terzo molare. Se terzo molare incluso risulta mesioangolato oppure orizzontale con il punto di contatto in prossimità della giunzione amelo-cementizia del secondo molare, il rischio di carie aumenta.
• Parodontopatia. Nel 25% dei casi di inclusione del terzo molare si viene a creare una tasca con profondità superiore ai 5 mm che nel tempo è destinata ad approfondirsi.
• Riassorbimento radicolare a carico del secondo molare. In presenza di un terzo molare incluso o semincluso, possono verificarsi riassorbimenti radicolari a carico del secondo molare, più frequentemente nei pazienti giovani (prevalenza <5%).

Le evidenze scientifiche degli studi che considerano il breve-medio periodo, in assenza di studi randomizzati a lungo termine, suggeriscono che l’estrazione profilattica non è consigliabile.

Gli ottavi molari sono invece i denti che maggiormente possono manifestare patologie rispetto agli altri elementi dentari. Nel caso in cui il paziente, in base ai consigli del professionista, decida di non rimuovere chirurgicamente i denti del giudizio, è bene che sia consapevole della possibilità del verificarsi di cambiamenti nella posizione del dente e della necessità di visite di controllo regalari per monitorare clinicamente e radiologicamente lo stato del dente.

Per contro, nei casi in cui si è deciso per l’estrazione, è bene che il paziente venga reso edotto del fatto che l’intervento altera l’integrità dei tessuti e, come qualsiasi altro intervento chirurgico, non è privo di rischi e complicanze.

Si sta ancora lavorando alle linee guida definitive, tuttavia le indicazioni strategiche sono rappresentate da quelle situazioni in cui l’avulsione dei terzi molari risulta necessaria per facilitare altri trattamenti di tipo conservativo, protesico, parodontologico o odontodonzico.

La valutazione pre-operatoria

Serve per conoscere l’esatta difficoltà di estrazione e programmare un termpo adeguato all’intervento valutando difficoltà intra operatorie. Si basa su esame clinico del paziente e attenta valitazione radiologica.

La valutazione clinica

Raccolta informazioni su situazione dentaria del paziente e sul suo stato di salute generale per preveire complicanze anche gravi. Importante è anche lìesame obiettivo locale per valutare modificazioni del profilo facciale con palazione extra orale delle regioni facciali per eventuali seni di lesione e stazioni linfonodali cervico-facciali. Si passa poi alla valutazione intra orale per concentrarsi poi sul molare valutandone lo stato di salute e l’esame del dente adiacente e dell’antagonista.

Valutazione radiografica

Effettuare delle radiografie prima passare all’intervento permette di valutare la difficoltà del singolo caso per pianificare al meglio la procedura. Per escludere che vi siano patologie a carico dei terzi molari viene utilizzata l’ortopantomografia.

In casi selezionati può essere utile il ricorso alla tomografica computerizzata che effettua scansioni tridimensionali in scala 1:1 del canale mandibolare con la visualizzazione del suo reale rapporto con le radici del dente.

Infine grazie a software di ricostruzione tridimensionale, è possibile visualizzare l’elemeno dentario nello spazio simulando varie fasi della chirurgia al fine di valutare il livello di profondità del dente rispetto al piano occulale del settimo nonchè la sua posizione rispetto alla branca montante.

Fase pre-chirurgica

In fase pre-chirurgica il paziente viene reso edotto dei rischi dell’intervento e del protocollo farmacologico da seguire prima e dopo l’operazione.  In base al caso specifico, il dentista può prescrivere l’assunzione di farmaci come clorexidina, antibiotici, sedativi-ipnotici e analgesici da assumere prima e dopo.Per poter procedere con l’intervento, è necessario che il paziente firmi il consenso informato.

Fase chirurgica

Nella prima parte dell’intervento si allestisce un lembo mucoperiosteo e poi si procede con l’ostectomia, ovvero ma rimozione di parte del tessuto osseo al fine di localizzare il dente incluso e creare l’accesso per le fasi successive, l’odontotomia e la lussazione dell’elemento.

Generalmente non è possibile estrarre intero l’ottavo, per questo si procede con l’odontotomia, ossia la seperazione dell’elemento dentario per consentire l’estrazione dei frattementi della corona e della radice, il tutto dopo aver lussato adeguatamente il dente.

Al termine dell’intervento il chirurgo sceglie se suturare la ferita per assicurare una corretta emostasi oppure lasciarla guarire per seconda intenzione.

Gestione post-operatoria

La ferita viene compressa con un tampone di garza. Il paziente verrà avvertito della posibile comparsa di un lieve sanguinamento, arrestabile tramite l’apposizione di una garza per una ventina di minuti, e di un moderato dolore. Non è così rara nemmeno la comparsa di ecchimosi e gonfiore nella zona operata e di una temporanea riduzione dell’apertura della bocca.

Nelle 24 ore successive all’intervento, è vietato assumere alcol e fumare. E’ sconsigliato, per i giorni successivi, anche effettuare attività fisica, specie se intensa.

Durante le ore di riposo è preferibile tenere la testa in posizione rialzata.

La dieta ottimale per il primo giorno è di tipo semiliquido con cibi freddi, senza briciole e semi, masticando esclusivamente dal lato opposto all’area operata.

Per l’igiene orale si puà utilizzare uno spazzolino dalle setole morbide mentre per detergere l’area operata è bene utilizzare un coluttorio a base di clorexidina.

L’igiene orale deve essere effettuata con uno spazzolino morbido, mentre l’area operata deve essere detersa solo mediante l’uso del collutorio a base di clorexidina.

Evitare accuratamente di sciacquare e sputare previene la rottura del coagulo con conseguente sanguinamento.

Gestione delle complicanze

Qualsiasi intervento può comportare l’insorgenza di complicanze più o meno gravi. Nel caso di interventi chirurgici odontoiatrici, vi è un’incidenza di complicanze variabile tra il 7 e il 10,8%, dato inversamente proporzionale all’esperienza dell’operatore.

Le complicanze più gravi sono quelle di carattere sistemico, che possono comportare un rischio per la vita del paziente mentre le più comuni si verificano in ambito intraoperatorio e delle giornate successive all’intervento e sono di tipo localizzato e di lieve entità.

Durante le manovre operatorie di avulsione dell’ottavo, il secondo molare può riportare fratture, sublussazioni e lussazioni oppure, più frequentemente, si può verificare la frattura parziale della corona del settimo, specie se risulta ricostruita.

Sono piuttosto comuni anche la frattura della radice e dell’apice, e le fratture ossee a causa dell’applicazione di forze eccessive e in presenza di osso alveolare particolarmente denso.

Dutante l’intervento può anche verificarsi la dislocazione dentaria e la lussazione dell’articolazione temporomandibolare.

Per completezza è utile segnalare anche altri effetti collaterali della chirurgia degli ottavi molari che sono piccoli traumi meccanici, complicanze a carico dei tessuti molli, enfisema, ed emorragia, lesione nervosa, infezioni e alveoliti secche.